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铅山县邵家坞石灰厂“2·24”事故调查报告

时间:2020-05-18 18:00

  2019年2月24日10时左右,位于铅山县虹桥乡的铅山县邵家坞石灰厂擅自组织外包工人对石灰窑进行维修,2名工人在作业过程中发生摔倒头部撞击硬物,造成2人死亡的事故,直接经济损失

  事故发生后,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,铅山县人民政府迅速成立了由县应急管理局牵头,县公安局、县总工会、县工信局、虹桥乡人民政府等部门组成的铅山县邵家坞石灰厂“2·24”事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。

  事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘验、调查取证,询问有关人员,查明了事故发生经过、原因、人员的伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理和防范整改措施建议。现将有关情况报告如下:

  发生事故的石灰窑于2015年7月15日注册,统一社会信用代码:923611241MA36C94H29;类型:个体工商户;经营者:刘吉军;经营场所:铅山县虹桥乡虹桥村张家龙;组成形式:个人经营;经营范围:石灰煅烧及石灰粉加工(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。于2014年9月开始建设,2015年9月投入使用。该窑为土建窑,主要设备有石料传输机。窑筒直径约4.5米,垂直高度约20米,出灰通道高约3米、宽约2米,石料传输机位于出窑口正中,两通道较窄。出灰通道长度为5米左右。生产产品为石灰,年产量为2万吨。该石灰窑办理了工商营业执照和林地相关手续,未办理任何安全和环保等相关手续。刘吉军负责该窑日常管理,2018年10月,刘吉军因犯罪被收监在铅山县看守所,并被判刑一年零九个月,由刘代和临时负责该窑的日常管理工作。根据铅山县人民政府办公室关于印发《铅山县石灰窑综合整治实施方案的通知》(铅府办字〔2018〕88号)部署要求,2018年9月12日,由县工信委牵头,县环保局、县国土局、县安监局、县发改委等部门对该窑下达了停产通知书,要求该窑要淘汰落后工艺,改造成符合国家标准的石灰窑,并办理发改、环保、土地、安全等相关手续后才能恢复生产,故该窑到事故发生时一直处于停产状态。

  2019年2月20日,邵家坞石灰窑采取边维修,边办理相关手续的方式,想对该窑进行整改恢复生产,在未向有关部门和当地乡政府报告情况下,经人介绍请来2名浙江籍修窑工人擅自对石灰窑进行维修。2019年2月24日上午上午9时10分左右,刘润生(铅山县虹桥乡人)在窑口外清理石灰渣,徐文华(浙江建德人)、陈依华(浙江衢州人)、刘海涛(铅山县虹桥乡人)三人进入石灰厂窑洞内进行维修作业,三人均佩戴了安全帽。徐文华用电动风镐在窑洞内左侧打砖,由于震动窑洞上方滑落一些沙土,徐文华以为窑洞塌方,从架在洞口的铁轨左侧赶忙向出窑口方向钻出来,被通风管带绊倒侧身摔倒,头部左侧撞击在散落窑洞内的砖块的尖头上就起不来了。陈依华当时拿着一根竹竿在窑洞左侧进行测量工作,看到窑顶掉落沙土时,陈依华当时就拿着竹竿想转身向窑洞口右侧走,还没转过身,被地上的铁轨绊倒,他手上拿着的竹竿出也被拉裂开了,他当时面部正对着窑洞左侧,摔倒时面朝窑洞左侧向后仰着地,后脑勺中间部位撞击在铁轨上,也站不起来了。刘海涛当时站在窑洞右侧,站在原地没有动,他认为修窑打电动风镐时掉落些沙土很正常,看到徐文华和陈依华两人都摔倒在地不能动,头部都有出血,就赶紧从窑洞右侧钻出来呼救,在窑洞外的刘润生听到呼救,帮忙把徐文华、陈依华抬到出窑口外安全地带,向刘代和拨打电话报告了事故发生的情况,并拨打了120急救电话,等待救援。

  事故发生后,刘海涛从窑洞内赶忙出来呼救,在窑洞外捡灰的刘润生听到呼救声,叫来窑上做事的另外两名浙江籍工人先把徐文华从窑洞内抬到窑洞外的安全地带,然后把陈依华抬到窑洞口外的传送带上。刘润生拨打了刘代和的电话,报告了事故的情况并拨打了120急救电话。刘代和接到事故报告后,打电话叫虹桥乡卫生院的医生先到现场进行抢救,同时电话报告了虹桥乡政府,虹桥乡政府同时也向县政府和相关部门报告了事故情况。大约十多分钟后,刘代和和乡政府相关人员以及虹桥乡派出所民警赶到现场,县公安局刑侦大队民警到达现场进行了现场勘察,排除了他杀可能。虹桥乡卫生院的医生正在抢救伤员,不一会儿铅山县人民医院的两辆120急救车出先后到达事故现场,将两伤者名送往铅山县人民医院抢救,一名工人在医院还没上手术台就已经没有生命体征了,宣布死亡。另一名工人于12时30分左右抢救无效宣布死亡。

  1.死者:徐文华,男,汉族,1961年11月27日出生,家住浙江省建德市大同镇禹甸村禹甸257号,身份证号码:411,小学文化,系铅山县邵家坞石灰厂于2019年2月22日请来维修石灰窑工人,双方未签订石灰窑维修协议。

  2.死者:陈依华,男,汉族,1955年1月15日出生,家住浙江省衢州市衢江区高家镇四山村59号,身份证号码:676,高中文化,系铅山县邵家坞石灰厂于2019年2月22日请来维修石灰窑工人,双方未签订石灰窑维修协议。

  该起事故造成的直接经济损失约140万元人民币(含伤员抢救、死者家属安抚和赔偿等)。

  工人进入石灰窑内进行维修作业时,由于窑内空间狭窄,应及时清理窑内的障碍物和其他可能造成危险的物品(如通风机管带、散落的砖块等硬物),确保安全通道畅通。徐文华、陈依华安全意识淡薄,进入停产时间较长的石灰窑内做业时未对窑内存在的危险和隐患进行风险辨识,存在冒险作业行为;徐文华、陈依华应急处置能力不足,发现危险时不能沉着应对,慌乱逃跑,被窑内的风机管带和铁轨绊倒,头部撞击窑内硬物导致死亡,是本次事故发生的直接原因。

  1.铅山县邵家坞石灰厂主要负责刘吉军,做为石灰窑的主要经营者,也是石灰窑的安全负责人,未履行主要负责人安全管理职责,对此次事故负责有领导管理责任。

  2.铅山县邵家坞石灰厂安全意识不到位。铅山县邵家坞石灰窑在政府部门责令停产期间,未向有关部门和所在乡政府办理相关手续,未制定石灰窑检维修计划,私自组织人员对石灰窑进行维修作业,存在非法建设、维修等生产经营活动。

  3.铅山县邵家坞石灰厂安全生产主体责任不到位。未建立健全本单位相关安全生产责任制措施;未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;未能保证本单位安全生产投入的有效实施;未督促检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

  4.铅山县邵家坞石灰厂安全管理不到位。在主要负责人刘吉军被公安机关收监期间,未明确本单位安全生产管理人员;在窑内维修作业时未指派专人进行现场监护管理;未及清理窑内的障碍物,确保安全通道畅通;未开展隐患排查治理相关工作,对停产四个月之久的石灰窑存在的隐患未能正确辨识。

  5.铅山县邵家坞石灰厂安全教育培训不到位。未制定本单位的安全生产教育培训制度并建立记录台账;未对临时聘请的修窑工人进行施工前安全技术交底和安全教育培训。

  6.县工信局对责令停产的企业监督管理不到位。县工信局虽然于2018年8月9日和9月12日联合有关单位对铅山县邵家坞石灰厂下达停产的文书,但未跟踪制止。

  7.虹桥乡人民政府履行安全生产工作职责不到位,属地监管履职不到位。未加强对辖区内停产企业监督管理。

  1.徐文华:安全意识淡薄,应急处置能力不足,进入停时间较长的石灰窑内做业时未对窑内存在的危险和隐患进行风险辨识,存在冒险作业行为;是导致事故发生的主要原因,鉴于其在事故中死亡,建议不予以追究责任。

  2.陈依华:安全意识淡薄,应急处置能力不足,进入停产时间较长的石灰窑内做业时未对窑内存在的危险和隐患进行风险辨识,存在冒险作业行为;是导致事故发生的主要原因,鉴于其在事故中死亡,建议不予以追究责任。

  3.刘吉军:作为石灰窑的主要经营者,也是石灰窑的安全负责人,未依法履行安全管理职责,对此次事故负责有领导管理责任,建议由县应急管理局依据相关法律法规对其进行上一年度收入的30%的处罚。

  1.铅山县邵家坞石灰厂:安全意识不到位,安全生产主体责任不到位,安全管理不到位,安全教育培训不到位,存在非法建设、维修等生产经营活动,是导致此次事故发生的主要原因,建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其给予三万元人民币的处罚。

  2.虹桥乡人民政府:履行安全生产工作职责不到位,属地管理责任落实不到位,对事故发生负有一定责任,建议责成虹桥乡人民政府向铅山县人民政府作出深刻书面检查。

  3.铅山县工信局:履行安全生产工作职责不到位,未对责令停产的企业跟踪管理,对事故发生负有一定责任,建议责成铅山县工信局向铅山县人民政府作出深刻书面检查。

  1.县工信局要深入贯彻新环保法和安全生产法,切实落实上饶市生态环保委《关于要求立即对辖区内石灰窑企业进行集中整治的函》和《铅山县人了政府办公室关于印发铅山县石灰窑综合整治实施方案的通知》的文件精神,以联合执法为手段,对全县石灰生产加工企业进行集中整治,有效解决我县石灰窑环境污染问题和安全隐患问题。对全县违规和未达标石灰窑,未通过环保、安全验收和不符合国家产业政策等条件的石灰窑企业一律予以关停。

  2.各乡镇和相关部门要认直吸取事故的教训,举一反三,深入开展各行业领域“打非治违”专项行动,加强部门联动和联合执法,对检查发现的各类违法行为,要明确专人跟踪监管、一盯到底。特别是要加大小微企业的监管力度,厘清企业占地、证照、安全、环保等相关手续,真正建立“打非治违”长效机制。

  3.各乡镇和相关部门要坚决贯彻“安全第一、预防为主,综合治理”的方针。认真落实安全监管主体责任,强化基层一线行政执法。进一步担高安全监管的针对性和实效性,切好安全生产工作,防止各类生产事故发生,确保全县人民群众生命和财产安全。

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